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贴照片处
编号：姓名：身份证号：联系电话：单位：填表日期：类别：上岗前：（）
在岗期间：（）离岗时：（）
职业健康检查表
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中华人民共和国卫生部印制
姓名出生日期身份证号码籍贯家庭住址
职业健康人员信息登记表
性别
年龄（岁）
总工龄（年）
接害工龄（年）
电话号码
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毒害种类和名称：
受检人签名：
年月日
一、职业史（由受检查本人填写）：
起止日期
工作单位
用人单位（盖章）：年月日
车间
工种危害因素防护措施
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二、既往史：
三、急慢性职业病史：
病名：
诊断日期：
诊断单位：
四、月经史：
是否痊愈：
初潮：
岁
经期：（）天
停经年龄：
岁
周期：（）天
五、生育史：
现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。
六、烟酒史：
不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（在适合你的项目□内划“√”）
（）包天，共（）ml天，共
年；年；
七、其它：
八、症状
项目
1头痛2头（晕）昏3眩晕4失眠5嗜睡6多梦7记忆力减退8易激动
有无
持续时间
项目
35气短36胸闷37胸痛38咳嗽39咳痰40咯血41哮喘42心悸
有无
持续时间
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9疲乏无力

10低热

11盗汗

12多汗

13全身酸痛

14性欲减退

15礼物模糊

16视力下降

17眼痛

18羞眠

19流泪

20嗅觉减退

21鼻干

22鼻堵

23流鼻血

24流涕

25耳鸣

26耳聋

27口渴

28流涎

29牙痛

30牙齿松动

31刷牙出血

32口腔异味

33口腔溃疡

34咽痛

43心前区不适

44食欲减退

45消瘦

46恶心

47呕吐

48腹水

49腹痛

50肝区痛

51腹泻

52便秘

53尿频

54尿急

55尿血

56皮下出血

57皮肤瘙痒

58皮疹

59浮肿

60脱发

61关节痛

62四肢麻木

63动作不灵活

64月经异常

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医生签名：陈运荣
说明：1、有上述症状用“”表示，无上述症状用“”表示。2、持续时r