织实施，将存在问题及改进措施下发全院各科室。
医务人员手卫生管理制度一、本制度适用于全院各临床及医技科室。二、手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。三、全院各科室必须配备合格的手卫生设备及设施，用流动的水洗手，肥皂应保持清洁与干燥，洗手液的容器应为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。四、所有医务人员必须掌握正确的洗手与卫生手消毒方法，保证洗手与卫生手消毒效果，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手：手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。五、医务人员在下列情况下应洗手或使用速干手消毒剂：1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；5、处理药物或配餐前；
f6、接触患者周围环境及物品后；六、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒。1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗或处理传染患者污物之后。七、医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：1、取适量的速干手消毒剂于掌心；2、严格按照七步洗手方法步骤进行揉搓；3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。八、外科手消毒应遵循的原则：先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。九、重点部门每季度应对工作人员进行一次手卫生消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。十、手卫生合格标准：1、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应。
医院感染培训考核制度一、感染管理专职人员须经过专业培训后方可上岗，平时加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新：不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向，提高医院感染管理水平和监控能力。二、感染办每年年初必须制定出该年度的培训计划。三、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。四、根据工作计划每年对全院医务人员、行管人员r