附件1

非煤矿山平安生产标准化
评审报告表
评审组织单位评审单位申请单位评审日期
国家平安生产监视管理总局制

wordzl
f
填表说明一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应平安监管部门申请非煤矿山平安生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、评审报告表中“评审组长签字和“评审单位负责人签字栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。三、评审报告表中“评审小组人员栏可根据评审小组实际人数增减。四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。

wordzl
f评审单位单位地址主要负责人
联系人
组长
评
成员
审
小
组
人
员

评审单位情况
手机单位职务职称
邮政编码手机
电子邮箱
备注
申请单位申请类型法定代表人
申请单位情况
□地下矿山□露天矿山□石油天然气生产单位
□小型露天采石场□尾矿库手机
联系人
手机
评审结果
评审等级□一级□二级□三级评审组长签字：
评审单位负责人签字：
评审组织单位意见：
电子邮箱
〔评审单位盖章〕年月日
〔评审组织单位盖章〕年月日

wordzl
f
表2：
企业名称：
序号
市〔县、区〕矿山平安标准化达标自复考评汇总表
元素
标准分核准分
备注
自复考评得分〔百分制〕合计核准分合计标准分×100。
〔分〕
1平安生产方针与目标
100
2平安生产法律法规与其他要求
100
3平安生产组织保障
500
4风险管理
250
5平安教育与培训
200
6生产工艺系统平安管理
300
7设备设施平安管理
150
8作业现场平安管理
200
9职业卫生管理
200
10平安投入、平安科技与工伤保险
150
11检查
350
12应急管理
200
13事故、事件报告、调查与分析
200
14绩效测量与评价
100

wordzl
f
合计
3000
标准化评审得分总分为3000分，最终标准化得分换算成百分制。换算公式如下：标准化得分〔百分制〕标准化评审得分÷3000×100。
表3：
市〔县、区〕平安生产监视管理局
矿山企业平安标准化现场考评意见书
单位名称
主要负责人
联系
考评依据
金属非金属露天矿山平安生产标准化评分方法〔安监总厅管一〔2011〕177号〕
考考该企业最终得分：分评评到达级标准。意情考评组员：见况考评组长：
年月日

wordzl
f
考评组意见：
考
评
组
意
见
负责人：
表4：
年月日
市〔县、区〕平安监管局矿山企业平安标准化考评汇总表实得分
金属非金属露天矿山平安标准策执符绩小
化评定标准
划行合效r