附件1
非煤矿山安全生产标准化
评审报告表
评审组织单位评审单位申请单位评审日期
国家安全生产监督管理总局制
f填表说明
一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减。四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。
f评审单位情况
评审单位单位地址主要负责人联系人手机姓名组长评审小组人员成员单位职务职称电子邮箱电话备注电话电话邮政编码手机传真
申请单位情况
申请单位申请类型法定代表人联系人手机电子邮箱□地下矿山□露天矿山□小型露天采石场□尾矿库
□石油天然气生产单位电话电话手机传真
评审结果
评审等级□一级□二级□三级评审组长签字：评审单位负责人签字：评审组织单位意见：（评审组织单位盖章）年月日（评审单位盖章）年月日
f表2：市（县、区）矿山安全标准化达标自复考评汇总表
企业名称：
序元素号自复考评得分（百分制）合计核准分合计标准分×100。1234567891011121314
安全生产方针与目标安全生产法律法规与其他要求安全生产组织保障风险管理安全教育与培训生产工艺系统安全管理设备设施安全管理作业现场安全管理职业卫生管理安全投入、安全科技与工伤保险检查应急管理事故、事件报告、调查与分析绩效测量与评价100100500250200300150200200150350200200100
标准分
核准分
备注（分）
合计
3000
标准化评审得分总分为3000分，最终标准化得分换算成百分制。换算公式如下：标准化得分（百分制）标准化评审得分÷3000×100。
f表3：市（县、区）安全生产监督管理局矿山企业安全标准化现场考评意见书
单位名称
主要负责人
联系电话
考评依据
《金属非金属露天矿山安全生产标准化评分办法》（安监总厅管一〔2011〕177号）
考评情考评意见考评组意见况
该企业最终得分：达到级标准。
分
考评组员：考评组长：年月日
考评组意见：
负责人：年月日
f表4：
金属非金属露天矿山安全标准化评定标准
市（县、区）安全监管局矿山企业安全标准化考评汇总表实得分策划分执行分符合分绩效分小计分总分
1．安全生产方针与r