66123464岁
某单位退休职工
天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号）
纠纷主要事实、争议事项：2014年6月18日徐某在新区洋货车站乘公交车时不慎摔倒，误以为是刚好下车经过的彭某所为，双方就是否发生碰撞及赔偿问题发生争议，申请调解。经调解，自愿达成如下协议：1、徐某不再要求彭某对其进行赔偿，并对彭某的误解表示谦意，对彭某乐于助人的行为表示感谢。2、彭某自愿捐助徐某500元整。履行方式、时限本协议一式三协议签订后三日内现金支付份，当事人、人民调解委员会各持一份。彭某徐某人民调解员（签名）记录人（签名）张三李四
当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）
（人民调解委员会印章）2014年6月25日
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f人民调解回访记录
当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：
徐某XX街（镇）XX社区（村）【2014】Ⅲ001彭某与徐某之间损害赔偿纠纷2014年7月14日实地回访
当事人徐某对调解结果比较满意，对于当事人彭某能够为自己捐助非常意外，同时也非常感激。对人民调解员的工作非常认可，多次提到感谢，现正在家安心养病，精神状态也十分良好。
回访人签名
张三
天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村）人民调解委员会2014年7月14日
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f卷宗情况说明
本卷宗共包含以下内容：1、人民调解申请书（一份）2、人民调解受理登记表（一份）3、人民调解调查记录（三份4、人民调解记录（两份附三页）
附四页）
5、人民调解协议书（一份）6、人民调解回访记录（一份）7、卷宗情况说明（一份）
立卷人
李四
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f立卷人：
李四
审核人：（司法所所长签字）立卷日期：2014年7月15日
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f－19－
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