人民调解委员会
调解卷宗
卷名：卷号：人民调解员：立卷人：保管期限：备注：
调解日期立卷日期：
f卷内目录
序号12345678910
文书名称人民调解申请书人民调解受理登记表人民调解调查记录人民调解证据材料人民调解调解记录人民调解协议书人民调解回访记录司法确认有关材料卷宗情况说明
封底
页号备注
f1
人民调解申请书
申请人姓名职业或职务单位或住址被申请人姓名职业或职务单位或住址纠纷简要情况
性别
身份证号联系方式
性别
身份证号联系方式
年龄年龄
当事人申请事项1、2、3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年
月
日
f2人民调解受理登记表
年
月
日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员
会主动调解），经当事人同意，调解
、
之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）登记人（签名）
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解委员会
年
月
日
f3人民调解调查记录
时间地点参加人被调查人记录：
调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）
f4人民调解调查记录
时间地点参加人被调查人记录：
调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）
f5人民调解调解记录
时间地点当事人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解记录：
调解结果：
1、调解成功□；2、调解不成功□；3、有待继续调解□；
当事人（签名按指印）
当事人（签名按指印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
f人民调解协议书
当事人姓名
性别
职业或职务
单位或住址
当事人姓名
性别
职业或职务
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
编号身份证号
联系方式
身份证号联系方式
6
年龄年龄
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
本协议一式
份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）
人民调解员（签名）
当事人（签名盖章或按指印）
记录人（签名）
（人民调解委员会印章）
年
月
日
f7人民调解回访记录
当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：
回访人（签名）
人民调解委员会
年月
日
f8卷宗情况说明
立卷人
f9
立卷人：审核人：立卷日期：
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