天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村）人民调解委员会
调解卷宗
卷卷
名：号：
彭某与徐某之间损害赔偿纠纷XX街（镇）XX社区（村）【2014】Ⅲ001调解日期：2014年6月18至6月25日立卷日期：2014年7月15日
人民调解员：张三、李四立卷人：保管期限：备注：李四
5年短期、10年（长期）、永久
f卷内目录
序号123456789
文书名称人民调解申请书或人民调解受理登记表人民调解调查记录人民调解证据材料人民调解记录人民调解协议书或人民调解口头协议登记表人民调解回访记录司法确认有关材料卷宗情况说明封底
页号
备注
1238
9141516
1718
f人民调解申请书
申请人姓名职业或职务单位或住址彭某某通讯公司职员性别男民族汉年龄26岁
联系方式
139
天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号）徐某性别女民族汉年龄64岁
被申请人姓名职业或职务单位或住址纠纷简要情况
某单位退休职工
联系方式
022
天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号）2014年6月18日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车
到达塘沽洋货公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。
当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务2、被申请人向申请人赔礼道歉3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）2014
徐某
年6月18日
－1－
f人民调解受理登记表
2014年6月19日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会彭某、徐某之间的纠纷。
主动调解），经当事人同意，调解纠纷类型：损害赔偿纠纷
案件来源：□1、√当事人申请；□2、人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：2014年6月18日上午九时许，当事人徐某在塘沽洋货公交
站乘车时，被从到站公交车上下车的彭某撞倒，当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的，双方由此产生了争议。徐某因倒地受伤住院，花去医疗费若干，后被鉴定为八级伤残，现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致，申请调解。
当事人（签名）登记人签名
彭某李四
徐某
XX街（镇）XX社区（村）人民调解委员会2014年6月19日
备注：此表由人民调解委员会填写
－2－
f人民调解调查记录
时间地点2014年6月19日调委会调解室
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