附件1
四川省医疗机构双向转诊单

存根
患者姓名
性别
年龄
档案编号
家庭住址
联系电话
于
年月日因病情需要，转入
单位
科室
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年
月
日


现有患者位，请予以接诊。
初步印象：
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
性别
年龄
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
因病情需要，需转入贵单
转诊医生（签字）：联系电话：
（机构名称）年月日
填表说明
1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

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存根
患者姓名
家庭住址
于
年
性别
年龄
月日因病情需要，转回接诊医生。
病案号联系电话
单位
转诊医生（签字）：年月日
双向转诊（回转）单
现有患者诊断结果主要检查结果：
（机构名称）：因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。住院病案号
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：联系电话：
（机构名称）年月日
填表说明1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

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