2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期随访方式
1无症状
2多饮
症
3多食4多尿
5视力模糊状6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
编号□□□□□□□
1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他
1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他
1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他
1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他
血压（mmHg）
体体重（kg）

体质指数
征足背动脉搏动
1未触及2触及
□
其他
日吸烟量
生
日饮酒量
活
方
运动
式指
主食（克天）
导心理调整

支

两
次周次周
分钟次分钟次

1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□

1未触及2触及□

支

两
次周次周
分钟次分钟次

1良好2一般3差□
1良好2一般3差□

1未触及2触及
□

支

两
次周次周
分钟次分钟次

1良好2一般3差□1良好2一般3差□

1未触及2触及□

支

两
次周次周
分钟次分钟次

1良好2一般3差□1良好2一般3差□
空腹血糖值
辅助检查其他检查
mmolL
mmolL
mmolL
mmolL
糖化血红蛋白
％糖化血红蛋白
％糖化血红蛋白
％糖化血红蛋白
％
检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日
服药依从性药物不良反应
低血糖反应
此次随访分类
药物名称1
用
用法
药药物名称2用法
情药物名称3
况
用法
胰岛素
转
原因
诊机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□
1无2有
□1无2有
□1无2有
□1无2有
□
1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
f填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2．体征：体质指数体重（kg）身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3．r