2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1无症状
□□□□□□□□
2多饮3多食
其他
症
4多尿5视力模糊
6感染状7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下
降
血压（mmHg）
体体重（kg）

体质指数

征足背动脉搏动1未触及2触及
□
其他
日吸烟量

支
生
日饮酒量

两
活
方
运动
式指主食（克天）
次周次周
分钟次分钟次

导
心理调整
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他
1未触及2触及□

支

两
次周次周
分钟次分钟次

1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他


1未触及2触及
□

支

两
次周次周
分钟次分钟次

1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他
1未触及2触及□

支

两
次周次周
分钟次分钟次

1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
空腹血糖值mmolL
mmolL
mmolL
mmolL
辅
糖化血红蛋白
％糖化血红蛋白
％糖化血红蛋白
％糖化血红蛋白
％
助
检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日
检
查其他检查
服药依从性药物不良反应低血糖反应
此次随访分类
药物名称1
用
用法用量
药物名称2
药
用法用量
情药物名称3用法用量
况胰岛素
转
原因
诊机构及科别
下次随访日期
1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□
1无2有
□1无2有
□1无2有
□1无2有
□
1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg种类：用法和用量：
每日次每次mg种类：用法和用量：
每日次每次mg种类：用法和用量：
每日次每次mg种类：用法和用量：
f随访医生签名
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1无症状
□□□□□□□□
2多饮3r