2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：住址
随访日期随访方式1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降血压（mmHg）身高体重体征体质指数腰围臀围足背动脉搏动心率其他生活方式指导日吸烟量日饮酒量运动次周次周支两分钟次分钟次□□次周次周支两分钟次分钟次□□次周次周支两分钟次分钟次□□次周次周支两分钟次分钟次□□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1门诊2家庭3电话
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性别
出生日期联系电话
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文化程度编号□□□□□□□□
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其他
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症状
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饮食习惯心理调整遵医行为空腹血糖值后2小时1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差
MmolL糖化血红蛋白检查日期：月％日
MmolL糖化血红蛋白检查日期：月％日
MmolL糖化血红蛋白检查日期：月％日
MmolL糖化血红蛋白检查日期：月％日
辅助检查
糖尿病并发症其他检查服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类药物名称1
1规律2间断3不服药□1无2有1无2偶尔3频繁3不良反应4并发症每日每日每日种类：用法和用量：次次次每次每次每次1控制满意2控制不满意□mgmgmg□□
1规律2间断3不服药□1无2有1无2偶尔3频繁3不良反应4并发症每日每日每日种类：用法和用量：次次次每次每次每次1控制满意2控制不满意□mgmgmg□□
1规律2间断3不服药□1无2有1无2偶尔3频繁3不良反应4并发症每日每日每日种类：用法和用量：次次次每次每次每次1控制满意2控制不满意□mgmgmg□□
1规律2间断3不服药□1无2有1无2偶尔3频繁3不良反应4并发症每日每日每日种类：用法和用量：次次次每次每次每次1控制满意2控制不满意□mgmgmg□□
用药情况转诊
用法用量药物名称2用法用量药物名称3用法用量胰岛素原因
机构及科别下次随访日期随访医生签名
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