医师变更执业注册申请审核表
姓医师资格
名：级别：类别：
医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：
填表时间：
年
月
日
中华人民共和国卫生部监制
1
f填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表35由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。
2
f姓
名
性
别
出生年月
民
族
学
历
所学系、专业
家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业执业医师级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间原执业类别邮政编码
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
3
f个时间单
人
工位
作
经
历技术职务证明人
身体和健康状况
其他要说明的问题
申请人签字：
年
月
日
4
f拟变更注册事项
变更注册理由申请人签字：年月日
原执业机构意见负责人：年印章月日
原执业机构上级主管部门审批意见负责人：年印章月日
5
f原注册卫生行政部门审批意见印章月
负责人：
年
日
级别：拟执业机构类别：意见拟聘用的科目：
负责人：
年
印章月
日
：级别：拟执业机构上级主管部类别：门意见拟聘用的科目
负责人：
年
印章月
日
6
f执业机构及登记号：卫生行政部门审批意见机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章月
负责人：
年
日
执业医师医师执业证书编码执业助理医师
备注
7
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