医师执业注册申请审核表
姓
名
医师资格级别
类别
医师资格证书编码
医师执业证书编码
填表时间
年
月日
中华人民共和国卫生部监制
f填表说明1本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用2一律用钢笔或毛笔填写内容要具体、真实字迹要端正清楚3封面、表12由申请人填写表34由有关部门填写封面的医师
执业证书编码由注册主管部门填写4表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写5申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师6申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生7学历应填写与申请类别相应的最高学历8“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照9填写栏目中聘用科目时申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗
科目名录》一级科目填写申请中医类别的按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写申请公共卫生类别的参照公共卫生医师职业分类填写10取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果考核和培训机构或组织的意见栏目11如填写内容较多可另加附页
f姓名
出生年月
学历
家庭地址及邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
申请执业机构名称及
登记号
申请执业机构地址
申请执业类别
获得执业助理医师资格
的时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
性别民族所学系、专业
邮政编码
f时间
个人工作经历
单
位
技术职务证明人
身体和健康状况
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果
执业范围：
其他要说明的问题
申请人签字
年月日
f考核和培训机构或组织的意见包括培训时间及考核结果
负责人
级别执业医师
执业机构意见
类别拟聘用科目
负责人
执业机构上级主管部门审批
意见
级别类别拟聘用科目
负责人
印章
年
月
日
印章年月日
印章
年
月日
f执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
卫生行政部门审批
意见
级别：类别：聘用的科目：
负责人：
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
印章年月日
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