医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:
填表时间:
年
月日
国家卫生和计划生育委员会监制
0
f精选资料
填表说明
1本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2表格打印或手工填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。4申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。6学历应填写与申请类别相应的最高学历。7“照片”一律使用近6个月小二寸免冠正面白底证件照。
可修改编辑
120
f精选资料
1.申请人情况
姓名出生日期身份证号所学系、专业家庭地址及邮编
性别
民族
专业技术职
年
月
日
务任职资格
学历健康状况
可修改编辑
220
f业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及
结果何时何地因何种原因受过何种处
罚或处分
其他要说明的问题
时间
个
人
工
作
经
历
精选资料
单位
技术职务证明人
注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2医师执业注册
申请执业级别
申请执业类别
申请执业范围
可修改编辑
320
f申请执业机构名称
申请执业机构地址
邮政编码
精选资料
机构登记号
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字:
拟执业机构意见
意见:
与拟执业机构聘用(劳动)
合同附本
执业级别:
执业类别:
卫生计生行政部门意见
执业范围:执业地点:
3医师变更
拟变更注册事项
年月日
负责人签名:拟执业机构印章
年月日
意见:负责人:
印章
年月日
可修改编辑
420
f申请变更注册理由
精选资料
申请人签字:原执业级别
原执业机构名称
邮政编码
拟执业级别
拟执业机构名称
邮政编码
原执业类别
拟执业类别
年月日原执业范围
机构登记号
地址
单位电话
拟执业范围
机构登记号
地址
单位电话
意见:
拟执业机构意见
执业级别:
执业类别:
拟执业所在卫生计生行政部
门意见
执业范围:执业地点:
负责人签名:拟执业机构印章
年月日意见:
负责人:
4多机构备案
印章
年月日
可修改编辑
520
f拟执业机构名称
机构地址邮政编码有效期开始时间
意见:
拟执业机构意见
精选资料机构登记号单位电话有效期结束时间
负责人签名:拟执业机构印章
年月日
5备注
可修改编辑
620
f精选资料
医师执业证书遗失补办申请表
姓名民族身份证号码电话号码及邮政编r