医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：
填表时间：
年
月日
国家卫生和计划生育委员会监制
0
f精选资料
填表说明
1本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2表格打印或手工填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6学历应填写与申请类别相应的最高学历。7“照片”一律使用近6个月小二寸免冠正面白底证件照。
可修改编辑
120
f精选资料
1．申请人情况
姓名出生日期身份证号所学系、专业家庭地址及邮编
性别
民族
专业技术职
年
月
日
务任职资格
学历健康状况
可修改编辑
220
f业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及
结果何时何地因何种原因受过何种处
罚或处分
其他要说明的问题
时间
个
人
工
作
经
历
精选资料
单位
技术职务证明人
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2医师执业注册
申请执业级别
申请执业类别
申请执业范围
可修改编辑
320
f申请执业机构名称
申请执业机构地址
邮政编码
精选资料
机构登记号
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字：
拟执业机构意见
意见：
与拟执业机构聘用（劳动）
合同附本
执业级别：
执业类别：
卫生计生行政部门意见
执业范围：执业地点：
3医师变更
拟变更注册事项
年月日
负责人签名：拟执业机构印章
年月日
意见：负责人：
印章
年月日
可修改编辑
420
f申请变更注册理由
精选资料
申请人签字：原执业级别
原执业机构名称
邮政编码
拟执业级别
拟执业机构名称
邮政编码
原执业类别
拟执业类别
年月日原执业范围
机构登记号
地址
单位电话
拟执业范围
机构登记号
地址
单位电话
意见：
拟执业机构意见
执业级别：
执业类别：
拟执业所在卫生计生行政部
门意见
执业范围：执业地点：
负责人签名：拟执业机构印章
年月日意见：
负责人：
4多机构备案
印章
年月日
可修改编辑
520
f拟执业机构名称
机构地址邮政编码有效期开始时间
意见：
拟执业机构意见
精选资料机构登记号单位电话有效期结束时间
负责人签名：拟执业机构印章
年月日
5备注
可修改编辑
620
f精选资料
医师执业证书遗失补办申请表
姓名民族身份证号码电话号码及邮政编r