知执行。二十文化建设
1、院训（存档）（每周一科室交班背诵院训，要有图片资料）2、院歌（存档）（职工大会朗诵院训和齐唱院歌，全院职工都要
知道这个规定）3、员工手册学习和培训记录（图片资料）4、员工礼仪培训记录（图片资料）
二十一医院服务1、保护患者隐私管理措施（科室根据本专科特点制定，包含保
护患者病情、保护患者在架病历等）2、患者出入院和转院转科规定和流程（存档）3、特殊病人饮食指导
二十二排班和考勤1考勤登记本2排班表
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f二十三进修生和实习生管理1、进修生、实习生管理办法（存档）2、进修生、实习生登记本3、实习和进修带教本
二十四政治学习1、政治学习记录本
二十五医院文件（存档）1、医院红头文件2、医院院务信息3、医院医务科通知4、医院其他文件
二十六科室奖惩1、科室奖惩规定2、科室奖惩登记本
二十七相关法律法规制度1、《执业医师法》（存档）2、《医疗事故处理条例》（存档）3、《中华人民共和国传染病防治法》（存档）4、其他相关法律法规
二十八科室各项统计指标具体内容详见《三级中医医院评审细则》最后一页，请结合科室各自情况统计。
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f手术科室专有部分
二十九围手术期中医干预1、本科3种常见病围手术期中医干预诊疗方案（检查时能抽出10份归档或运行的手术病历备查）2、围手术期中医干预方案的病例登记本
三十手术相关制度1、手术医师资格准入制度（存档）2、手术分级授权管理规定（存档并有各级医师签字确认）3、手术分级标准（存档）4、本科手术医师资格和能力定期评价和再授权规定5、手术前知情同意管理制度（存档）6、重大手术审批制度存档7、急诊手术管理制度（存档）8、手术抗菌药物应用管理制度（存档）9、手术后标本病理检查管理规定和流程（存档）10、手术科室质量管理小组（包含成员、职责和工作记录）
（要有明确的质量与安全指标，定期评价，持续改进的结果）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次
工作记录）11、非计划再次手术的监测、反馈、整改和控制制度（存档）
重点专科的专有部分
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f（说明：1、我院重点专科有针灸科、脾胃病科、外三科2、档案盒标签编号接前面的顺序编写）
中医师承1、师承教育计划和具体措施（要有明确的名老中医学术继承人）2、原始跟师记录3、论文和相关学术继承工作材料4、本专科老中医学术思想及实践经验应用展示（检查时要能提供病历）5、本专科文献记载的诊疗方法挖掘、整理和应用6、民间方药及特色疗法、诊疗r