护理病历书写规范
目录
1护理病历书写一般规则…………………………………221体温表…………………………………………………222长期医嘱单……………………………………………423临时医嘱单……………………………………………424入院病人评估表………………………………………425首次护理记录…………………………………………526护理记录………………………………………………5261一般病人护理记录…………………………………5262危重（特殊观察）病人护理记录单………………627护理记录（送手术记录）……………………………728手术护理记录单…………………………………………729出院小结与指导…………………………………………7210病人健康教育评估表…………………………………8211住院病历排序…………………………………………9
2121住院护理病历排序…………………………………9
2122出院病历排序…………………………………………9
f1、护理病历书写一般规则
11记录内容客观、真实、准确、及时、完整。12各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。13使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。14文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。15按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。16上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。17一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。18因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。19使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》1992年重排本为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。110书写时间一律用24小时制r