，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴漏外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，单坏死组织的深度不大明确。可能有潜行和窦道。Ⅳ期全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外漏。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。不可分期全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。
创面情况□红肿□渗血渗液□溃烂□化脓□坏死□恶臭□窦道□焦痂□其他：
科室护理措施□翻身□气垫床□压疮贴□压疮膏□清创换药□其他：
审核
护士长签字：
护理部审核签字：
日期：
压疮转归□治愈□好转□未愈□恶化
转归评价时间□住院期时间：
□出院时间：
fXxx医院跌倒坠床高风险患儿评估、护理记录单
科室
床号
姓名
年龄
性别
诊断
住院号
入院（转入）日期
出院（转出）日期
内
项目
容
危险因素
分
评估日期得分
值月日月日月日月日
年龄
3个月年龄3岁
2
3岁年龄12岁
1
既往史一年内有跌倒史或坠床史
2
烦躁、谵妄
各5
意识状态智力低下
2
嗜睡浅昏迷
2
危
无自理能力
2
险
自理能力部分自理
2
因
生长发育迟缓
1
素生长发育因生长发育异常导致的分不清目标方1
向，无判断力
药物
抗癫痫药②抗惊厥药③镇静安眠药④各1其他
依从性依从性差
2
评估总分
预防措施宣教及落实记录
在患儿床头悬挂“防跌倒”、“防坠床”警示牌。
呼叫器放置易取处，教会患儿或家属使用呼叫器。
及时检查环境及设施是否安全（如床挡功能是否完好）。
指导家属使用病床床挡，并确保家属正确使用。
预需要时协助患儿上、下床，协助患儿入厕。防避免地面积水、湿滑、清除床旁及通道障碍。措病床调至合适高度，及时将病床及轮椅的制动闸止动。施告知患儿及家属服用特殊药物的注意事项。
告知家属24小时陪伴，尤其在患儿活动锻炼时，应有人陪伴。
告知患儿及家属勿在不安全的地方玩耍（如窗台、椅子上）。
告知患儿走动时穿防滑鞋。
护理人员严格交接班。
病人家属签字：
评估及宣教护士签名
月日
护士长签字：
日期：
护理部审核签字：
日期：
备注：
1、评分5分，提示为跌倒、坠床高危患儿，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“√”填
写跌倒坠床高风险患儿申报表报护理部。
2、高危患者儿每周至少评估一次，有病情变化及时再评估，
3、住院期间如发生跌倒或坠床，请填写不良事件上报表报护r