无矿区居
住史〃无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史〃无烟、酒等特殊不良
嗜好及特殊药品接触史。
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婚育史。
家族史：
否认有家族性遗传性疾病史。
家人均体健。
体温368C、脉搏80次分、呼吸20次分、〃急
性面容〃发育正常〃营养稍好〃体形中等〃神志清楚〃呼吸平稳〃
步入病房〃自动体位〃体检合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑〃无肝掌及蜘蛛痣〃全身浅
表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形〃五官端正〃眼睑无浮肿〃巩膜无黄染〃结膜无充
血〃双侧瞳孔等大等圆〃约5mm〃对光反射灵敏。
眼球运动正常。
乳突无压痛〃外耳道无流脓〃无鼻翼扇动〃鼻唇沟对称〃口角无
歪斜〃伸舌居中。
口唇无紫绀〃咽部无充血〃双侧扁桃体无肿大〃咽部无白色斑
点。
颈项无强直〃无畸形〃无肿块〃颈静脉无怒张〃肝颈静脉回流征
阴性〃颈软〃气管居中〃甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形〃双侧肋间隙无增宽〃双侧呼
男2岁未
婚无无住址：
天心镇民族：
78
f汉入院日期：记录日期：
2019年5月219Am2019年5月2110Pm病史陈述者：
患者本人及家属吸运动对称〃语颤对称无减弱〃稍增强〃叩诊呈清音〃双肺呼吸音粗〃可闻及明显湿性音。
心前区无隆起〃心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧05cm〃无弥散〃无抬举性心尖搏动〃无震颤〃心率80次分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。
腹部平坦柔软〃未见胃肠型及蠕动波〃肝脾肋下未触及〃无压痛、反跳痛〃肠鸣音正常〃墨菲氏征阴性〃移动性浊音阴性〃肠鸣音正常〃双肾区无叩击痛〃肛门及外生殖器未查。
脊柱呈生理性弯曲〃四肢肌张力正常〃生理反射存在〃病理征阴性。
辅助检查：暂缺2019521初步诊断：肺部感染
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