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肺部感染出院小结
肺部感染出院小结
江西省安远县天心医院
出院记录姓名：
钟振有性别：
男性年龄：
2岁科别：
内科床号：
1床住院号：
19051入院时间：
2019年5月20日出院时间：
2019年5月23日住院：
3天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：
因反复咳嗽3天于2019年5月20日入院〃急性病容〃步入
病房〃双肺呼吸音增粗〃闻及少量干湿性音〃心率80次分〃律
齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。
腹平软〃肝脾肋下未触及。
生理反射存在〃病理征阴性。
辅助检查：
ct示：
肺气肿入院诊断：
1、肺部感染诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：
18
f1、按内科常规Ⅱ级护理〃完善相关检查。2、抗感染。
3、对症支持等。出院诊断：1、肺部感染出院时情况：咳嗽好转〃精神、睡眠、食欲一般。大小便正常〃体温365C、脉搏75次分、呼吸18次分、血压13070mmHg〃双肺可〃心率76次分〃律齐〃心音可。腹部无异常。生理反射存在〃病理征阴性〃双下肢无消肿。出院医嘱：1、休息〃注意保暖2、加强体质〃预防感冒。上级医师签名：经治医师签名：钟宪胜2019年5月23日2019年5月23日注：出院小结一式两份、一份留病历存档〃一份交病人保存复诊时参考。江西省安远县天心医院姓名：钟振有性别：男性年龄：2岁科别：内科床号：
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1床住院号：1905120195209Am患者钟振有〃男〃2岁〃汉族〃未婚〃家住安远县天心镇〃因反复咳嗽伴发热1天2019年5月2日9：00时入院〃患者于3天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。咳嗽以晨起时明显〃感恶心〃无呕吐〃无发热、气紧〃无头痛、抽搐〃在当地诊所肌注及口服药物治疗（具体不说）无明显好转。今为求诊治〃遂至我院〃门诊拟肺部感染收入住院。患者起病来〃精神、睡眠一般〃饮食较差；大便小便如常。体力、体重无明显改变。入院查体：体温368C、脉搏80次分、呼吸20次分、血压12070mmHg〃急性面容〃发育正常〃营养好〃体形中等〃神志清楚〃步入病房〃自动体位〃体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑〃无肝掌及蜘蛛痣〃全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形〃眼睑无浮肿〃巩膜无黄染〃结膜无充血〃双侧瞳孔等大等圆〃对光反射灵敏。外耳道r