守卫生法律、法规、规章及其他法律、法规、规章的相关规定。
若本申请书上所填写的有关内容和所提交的申请材料不真实、不符合国家法律、法规、规章的规定，或者获得卫生许可后违反规定，本单位将承担全部责任。
承诺单位：（盖公章）
法定代表人负责人签名：
年月日
２
f提供的申报材料（请在所提供资料前的□内打√）
□申请报告；□工商部门出具的营业执照正、副本复印件；□法定代表人或负责人身份证明材料复印件；□《建设项目设计卫生审查认可书》、《建设项目竣工卫生验收认可书》复印件；□卫生许可证原件；□生产经营场地的合法使用证明，包括房产证、租房协议复印件等；□公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；□从业人员的名单、健康合格证明和卫生知识培训合格证明；□卫生管理人员卫生培训合格证明；□卫生计生行政部门认可的检验机构出具相关的检验报告或者评价报告复印件（一年内）；□集中空调通风系统卫生检测或评价报告复印件（两年内）；□生活饮用水供水单位的水质卫生学评价材料复印件（含生产工艺、涉水产品使用情况及其卫生批件、一年内的水质检验报告书、水源卫生评价）；□生活饮用水生产过程中可能产生的污染环节以及控制污染的条件和措施说明；□《娱乐经营许可证》复印件；□单位地址更正或地名变更的相关部门的证明材料；□卫生管理规章制度、卫生管理岗位责任制材料；□代理人办理卫生许可申请的委托文件（包括法定代表人负责人委托书、委托方及受托方有效的身份证证明）；□《事业单位法人证书》或《组织机构代码证》；□法律规定的其他材料。
需要说明的事项及提供的其他资料：
３
f卫生许可证申请需填写：
1、申请类别：□新领证□延续□复核□变更□补办□
2、场所类别：□住宿场所□文化娱乐场所□购物场所
□沐浴场所
□美容美发场所
□体育场所
□文化交流场所
□公共交通等候场所
3、许可项目：
4、原卫生许可证情况（新领证不需填此项）：
原卫生许可证号：粤卫
证字
第
有效期：
年
月
日至
年
号
月
日
5、变更情况（变更卫生许可证需填此项）：变更事项：□单位名称□地址□类别□项目□法定代表人负责人
□原许可事项：
拟变更事项：
４
f卫生计生部门填写：
审批意见：
拟批准场所类别：经办卫生监督员
拟批准许可项目：意见
镇街卫生监督协管员签名：监督员签名：
年月日
监督科负责人
（镇街预防保镇街预防保健机构负责人签名：健机构）意见监督r