公共场所卫生许可证延续申请书
申请单位：申请日期：
四川省卫生健康委员会制
f填写说明
1本申请书由公共场所申请人填写后报行政审批部门。2填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
f申请单位单位负责人单位地址职工人数固定资产万元
原卫生许可证号公共场所类别
12……
经济性质法定代表人
电话持健康证人数使用面积（平方米）
申报材料
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（盖章）：法定代表人（签章）：
f卫生设施：公共部分：
空调（）台、排风扇（）台，禁止吸烟标志（）个。
旅游行业：
布草间（）间，布草柜（）个，茶具洗消间（）间，洗消池（）个，茶具消毒柜（）个，保洁柜（）个。
美容美发业：
毛巾专用洗衣机（）台，毛巾专用消毒桶（）个，毛巾专用保洁归（）个。头癣者患者专用理发工具一套。
游泳场：
男、女洗手间各一间，男女更衣室各一间，男女更衣柜（）个，男女淋浴室各一间，强制性浸脚消毒池一个，循环水处理设备一套。当场审核意见
主管部门意见：
当场审查人员签名：
年
月
日
签名：
年月
日
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