卫生许可受理编号：
Ws23
卫生许可证申请书
申请单位：申请项目：申请日期：
广州市花都区卫生和计划生育局制
f填表说明
1、本申请书由申请单位填写后报卫生监督机构。2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，
空格处以“无”字填写。3、“负责人”是指不具有法人资格的机构的负责人。4、“身份证件类型”栏填写选取如下之一：居民身份证、护照、港澳台居民通行证、
回乡证、军官证。5、“单位性质”栏填写选取如下之一：国有经济、集体经济、股份制经济、联营经
济、个体经济、私营经济、港澳台投资经济、外商投资经济、其他等。6、公共场所卫生许可证申请：“场所类别”栏由以下选项中选择填写：住宿场所、
沐浴场所、美容美发场所、文化娱乐场所、体育场所、文化交流场所、购物场所、公共交通等候场所等；“申请项目”与“许可项目”栏由以下选项中选择填写：⑴宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村等；⑵桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA休闲中心等；⑶理发店、美容店（不含医疗美容）、美甲店等；⑷影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉OK、游艺厅（室）等；⑸游泳场（馆）、健身室等；⑹展览馆、博物馆、美术馆、图书馆等；⑺营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的商场、超市、书店等；⑻候车（含地铁）室、候船室等。集中式供水单位卫生许可证申请：“场所类别”不需要填写；“申请项目”与“许可项目”栏中填写集中式供水。7、凡该栏填写位置不够或图表需另附页的，须在当栏注明有附页及其页数；当栏有3份以上另附资料的，须有该栏的资料清单。8、所附图、文、表格等附加资料必须采用A4（或A4整倍数）规格的白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须逐页签字。9、所附图、文、表格等附加资料必须按在本申请书出现的先后排序。10、本申请书一式一份。
１
f填表前请详细阅读《填表说明》
申请单位名称
申请单位地址
法定代表人负责人身份证件类型身份证件号码
电话手机
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系人总建筑面积m2集中式空调（有无）经济性质
电话手机使用面积（m2）所属行政区域花都区注册资金
工作人员数
体检人员数
培训合格人数
邮政编码
□□□□□□
承诺书
本单位承诺在本申请书上所填写的有关内容和所提交的申报材料真实可靠，并且其内容不违反法律、法规、规章的规定。如获得卫生许可，本单位承诺将严格遵r