持人及参加人姓名、专业技例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣
术职务、病人住院过程、讨论意见
1分
扣分原因
扣分
f围手术期管理
医疗安全管理
病案质量
合理用药抗菌药物合理使用规范职业与指令性任务
6分
10分20分5分5分10分
对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等
重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱
（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术
需标示手术部位、手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术
防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前
是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完标示扣2分，手术记录书写不及时扣2分。
善、及时
检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用
错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知
实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，手续每处扣5分。
并切实做好知情告知。
随即抽查5份运行病历和5份终末病历，发现丙级
按照陕西省医疗机构病例评分标准进行评分
病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病
历小缺陷一处扣2分
药占比手术科室控制在25以下，非手术科室控制在40以下
随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分
各科室每位医生抗菌药物使用率符合科室抗生素质控目标。
随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分
执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下
达的指令性任务
违反职业医师法、指令性任务不完成不得分
各种检查报告单
要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查10分单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查检查住院病历5分，一处不符扣2分。
备注：若科室不涉及的内容在空格中打一斜杠“”表示。
f类别
ID号
运
科月份科室住院病历质量自查评价记录
管床医生
病历缺陷
改进要求
行
病
历
f类别
ID号
终
科月份科室住院病历质量自查评价记录
管床医生
病历缺陷
末
病
历
改进要求r