术：
参考值
100
f科月份医疗质量自查评分记录
考核评分项目医疗质量
组织与管理交接班管理
三级医师查房管理
输血管理急诊、平诊会诊管理
疑难危重病人讨论管理
死亡病人讨论管理
分值100
8分5分
8分
2分非5分手3分非6分手4分
非6分手4分
要求
考核检查方法
各专科有包含科主任、文件管理员、质控员组成的“质控小组”；抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；
每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。
自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，
交班，交接班医生应签名
书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣05分
管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完
少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上
程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或
小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一
内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房处扣2分。
每周有1次记录。要求谁签字谁负责
输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人抽输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、
的情况、疗效观察在病程中记录
病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分
急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场
10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，
到位
发现一人不及时扣2分
一般患者住院35天有确诊；疑难危重病人在57天内有确诊，查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难
未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣
业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的3分
待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录
要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病
的医师主持：内容包括讨论日期、主r