附件2
危险化学品重大危险源备案申请表
法人单位名称
填报单位名称
填报单位地址
邮政编码
填报单位负责人姓名
电话
填报人姓名
电话
电子邮箱
传真
单位从业人员数量
人占地面积
m2
备案申请类型
□现有企业初次备案□新、改、扩项目备案□更新备案
危险化学品单位类型□生产
□储存
□使用
□经营
□其它
所在行业经济类型备案材料清单：
见填表说明3
□国有经济□联营经济□其它经济
□集体经济□股份合作
□私营经济□有限责任公司□外商投资□港澳台投资
□重大危险源辨识、分级记录
□重大危险源基本特征表
□化学品安全技术说明书
□重大危险源相关图纸和主要设备表
□安全管理制度安全操作规程清单
□安全监测监控系统、措施说明和检测检验
结果
□事故应急预案及相关资料
□安全评价或评估报告
f□关键装置、重点部位责任人、责任机构名称□重大危险源场所安全警示标志的设置情况□其他文件、资料
根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位的
等重大危险源备案材料报上，请予备案。
章）
（申请单位盖年月日
f填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。
2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。
3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GBT47542011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。
A农、林、牧、渔业B采矿业C制造业
25石油加工、炼焦和核燃料加工业；26化学原料和化学制品制造业；27医药制造业；28化学纤维制造业D电力、热力、燃气及水生产和供应业E建筑业F批发和零售业G交通运输、仓储和邮政业H住宿和餐饮业I信息传输、软件和信息技术服务业J金融业K房地产业L租赁和商务服务业M科学研究r