（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
建联系电话
传真电话
设法定代表人
安全生产负责人
单企业登记注册机关名称
位对建设项目投入试生产（使用）的意见：
负责人：（签字）
（加盖公章处）
年月日
单位名称
通讯地址
邮政编码
建电子邮箱
经济类型
设联系电话
传真电话
项主要负责人
安全生产负责人
目企业登记注册机关名称
所申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：
在
单
位
主要负责人：（签字）
（加盖公章处）
年月日
f单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
设对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条单件等）：
位
负责人：（签字）
（加盖公章处）年月日
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
施对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设工计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具单备试生产（使用）条件等）：
位
负责人：（签字）
（加盖公章处）年月日
f单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设
计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具
备试生产（使用）条件等）：
监理单位
负责人：（签字）
（加盖公章处）年月日
f申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：一、国家安监总局第45号令第25条规定的文件材料（14项）：□试生产（使用）方案备案表；□试生产（使用）方案；□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；□专家对试生产（使用）方案的审查意见；□安全设施设计重大变更情况的报告；□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；□建设项目质量监督手续（复制件）；□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；□劳动防护用品配备情况说明；□安全r