附件1
高等学校学生及家庭情况调查表
院（系）：姓名性别政治面貌毕业院校□是□否单亲□是□否专业：出生年月入学前户口个人特长烈士子女□是□否年级：民族□城镇□农村
学校：学生本人基本情况家庭通讯信息
身份证号码家庭人口数孤残
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话（区号）职业年收入（元）健康情况
工作（学习）单位
家庭成员情况
影响家庭经济情况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况。家庭欠债情况：其他情况：
签章
学生本人详细通讯地址
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：单位名称：（加盖公章）
年
月
日
民政部门信息
邮政编码
联系电话
（区号）
注：此表可复印使用，请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校
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