手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同
f意书内容完善、签名符合规定。查大、中手术病历3份，无术前讨论记录每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。医疗规章制度医疗安全制度8坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部处理；杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。病案质量20甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；归档病案按病案管理规定及时完成按病案评分标准。查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣1分，丙级病历一份扣5分；抽查输血病历2份，输血相关记录不符合规范要求，每份扣1分，无输血同意书或输血同意书无患者近亲属签名，每份扣1分。本月出院病历未按时归档每1份扣05分。
f处方合格率2≥95抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣05分。合理用药药品比例3手术科室药品比例40，非手术科室42每超1个百分点扣1分
f抗生素应用要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例50每超1个百分点扣1分
药物治疗合理性3要求药物应用与疾病治疗原则一致，未有超范围用药及错误用药查运行病例10份，若有用药不合理每份扣05分护理质量20按护理部制定的评分考核细则考核。依据护理部检查情况评分。
疫报监测2严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度。依据疾控部检查情况评分。
院感控制
f4严格执行院内感染各项规章制度。依据院感科检查情况评分。
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