《教师资格认定申请表》填写样表（本人填写部分）
教师资格认定申请表
姓名：王××××大学大学××市××区××街道办事处市区街道办事处高等学校教师资格2005年9月30日中华人民共和国教育部监制姓名民族出生日期毕业学校所学专业最高学位现从事职业通讯地址性别王××男政治面貌汉族（按实际填）小2寸近期正面免冠彩出生地××省××县省县19800808色照片××××大学大学××××××最高学历本科（有则填）专业技术职务教师（有则填）××市××路××号市路号邮编
××××××
工作单位：户籍所在地：申请资格种类：填表日期：
联系电话电子信箱地址（有则填）03××－×××××××－申请任教学科（课程）计算机科学技术计算机科学技术身份证号码××××××××××××××××××本人简历时间单位职务证明人××××初级中学初级中学李××××年9月－××年7月年年
××年9月－××年7月年年××年9月－××年7月年年××年9月－××年7月年年××年9月－××年7月年年××年7月以来年
××××高级中学高级中学××高等专科学校高等专科学校××中专中专××大学（函授）大学（大学函授）××大学大学
王××张××赵××周××吴××
f思想品德鉴定意见身体和健康状况
品德良好
体检合格
修学教育学（高××××年参加省教师资格认定机构统一组织的教年参加省教师资格认定机构统一组织的教年参加省教师资格认定机构统一组织的等教育学）、教育育理论考试，成绩合格。育理论考试成绩合格。考试，心理学（高等教高等师范院校毕业，在校期间修学了教育学、（高等师范院校毕业，在校期间修学了教育学、育心理学）课程心理学等课程，成绩合格。）心理学等课程，成绩合格。）情况（具有博士学位〈教授、副教授职称〉，免修）具有博士学位〈教授、副教授职称〉，免修）〉，免修普通话水平二级乙等（二级甲等、一级乙等）二级乙等（二级甲等、一级乙等）具有博士学位〈教授、副教授职称〉，免测）〉，免测（具有博士学位〈教授、副教授职称〉，免测）
教育教学技能测试结果组长（签名）组长（签名）
教师资格认定专家评议委员会评议意见
公章年月日
教师资格认定机构意见教师资格证书号码备注
公章年月日
年曾获得××××（如曾获某类教师资格，请注明“××××年曾获得如曾获某类教师资格，请注明年曾获得教师资格”）教师资格）
fr