受理编号：接收人：收到申请日期：年月日（此方框内容由卫生行政机构填写）
放射诊疗建设工程职业病危害放射防护设施竣工验收申请书
工程名称铁力市XX医院医用诊断X射线机（DR）放射诊疗工程建设单位（公章）铁力市XX医院申请日期2017年XX月XX日
填写说明
f1、本申请书由建设工程单位填写后报卫生行政部门审批。2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、申请期间如遇变更建设工程的，增减建设工程内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。4、呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。5、本申请书一式一份
医疗机构名称
铁力市XX医院
医疗机构地址
铁力市XX区XX路XX号
工程名称
铁力市XX医院放射诊断牙科X射线机房建设工程
工程地址工程性质法定代表人联系人总投资概算万元实际总投资万元职业病危害控制效
果评价单位
竣工验收报告名称
铁力市XX路XX号
王XX李XX1000万元900万元
新建√改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□
工程负责人李XX
联系手机
150XXXXXXXX
放射卫生投资万元
100万元
放射卫生实际投资万元100万元
铁力市职业病防治院
铁力市XX医院放射诊断牙科X射线机房建设工程职业病危害控制效果放射防护评价报告表
竣工验收报告编号铁职评字第2016FWKPXX号
职业病危害类别
序号
射线装置名称
1
全景机
一般□严重√
型号
ORTHOPHOSXG3DCeph
生产厂家XXX
2
牙片机
PLANMECAINTRA
XXXX
主要参数90kV，15mA70kV，8mA
设备编号
6503XX
IXRF0889XX
机房场所位置
门诊5楼口腔科口腔全景放
射室门诊5楼口腔科口腔牙片放
射室
职业健康检查
职工总人数
40人
f职业卫生培训
职业病男
危害
接触人
数
女
20人20人
受培训负责人应培训职员数
李XX（注：该处请
填写受培训单位的相关负责人）
20人
职业病防治计划和实施方案
已体检人数体检合格数已体检人数体检合格数
20人20人20人20人
培训单位
铁力市XXXX中心（所）
实际培训人数
20人
有√无□
放射防护管理措施
设置或指定的放射卫生管理机构放射卫生管理制度和操作规程放射卫生档案和健康监护档案
有√无□有√无□有√无□
放射事件应急处理预案
需要说明的事项：
有√无□
申请单位保证书
本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿
承担有关法律责任。
申请单位签章：
法定代表人（负责人）签章：李XX
2017年X月X日
2017年X月X日
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