编号：
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书
项目名称建设单位（公章）申请日期
1
f项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算万元
放射卫生投资万元
实际总投资万元
放射卫生实际投资万元
建设单位地址
邮政编码
报告编制单位职业病危害预评价
报告审核
审核时间
审核机关审核意见文号
职业病危害类别
一般□
职业病危害控制效果评价单位
职工总人数
严重□
职业健康检查放射卫生培训
男职业病危害接触人数
女
受培训负责人
应培训职员数
已体检人数体检合格数已体检人数体检合格数培训单位实际培训人数
职业病防治计划和实施方案
有□
无□
设置或指定的放射卫生管理机构
有□
无□
放射卫生管理制度放射卫生管理制度和操作规程
有□
无□
放射卫生档案和健康监护档案
有□
无□
放射事件应急处理预案
有□
无□
2
f申报材料：
□1建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书□2申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函□3放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告□4评价机构资质证明（复印件）□5属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）□6放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核同意证明材料（复印件）□7委托申报的，应提供委托申报证明
立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应当提交具有放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见。
主管部门意见：
受理意见：
主管部门领导（签名）：
（单位公章）
年月日
受理日期：
年月
日
受理经办人（签名）：
3
f4
fr