附件71编号：
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书
项目名称建设单位（公章）申请日期
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f东莞市卫生和计划生育局制
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f项目名称工程地址项目性质法定代表人联系人总投资概算万元实际总投资万元建设单位地址职业病危害预评价报告审核职业病危害类别职业病危害控制效果评价单位职工总人数已体检人数男职业健康检查职业病危害接触人数女体检合格数受培训负责人放射卫生培训应培训职员数职业病防治计划和实施方案设置或指定的放射卫生管理机构放射卫生管理制度放射卫生管理制度和操作规程放射卫生档案和健康监护档案放射事件应急处理预案实际培训人数有□有□有□有□有□无□无□无□无□无□培训单位体检合格数已体检人数报告编制单位审核时间一般□严重□新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□项目负责人联系电话放射卫生投资万元放射卫生实际投资万元邮政编码审核机关审核意见文号
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f申报材料：□1建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书□2申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函□3放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告□4评价机构资质证明（复印件）□5属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）□6放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核同意证明材料（复印件）□7委托申报的，应提供委托申报证明
立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应当提交具有放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见。申请单位保证书本申请书所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
单位盖章（或法定代表人签名）：年建设单位意见：月日
单位盖章（或法定代表人签名）：年月日
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f受理
审核
领取
受理人卫生监督员意见：
受理日期
年
月
日
签名：年月日
科室审核人意见：
签名：年月日
5
f领取人签名：
年
月
日
6
fr