理工程师：
核定等级：年月日
fGP1
沟槽质量检验评定表
单位工程名称：
施工单位：
编号：
部位名称
主要工程数量
序号
检查项目
质
量
要
求
质量实况
1
第311条
严禁扰动槽底土壤，如发生超挖，严禁用土回填。
2
第312条
槽底不得受水浸泡或受冻。
序号
实测项目
允许偏差
各实测点偏差值
应检查合格合格率
（mm）
123456789101112131415点数点数（）
槽无压力管道
0
底
30
1
高程
压力管道
±20
2槽底中线每侧宽度不小于规定
3
沟槽边坡
不陡于规定
4
施
工平均合格率：

单位
施工员：
评工程技术负责人：定
评定等级：
监平均合格率：

质检员：
理核
年月日定监理工程师：
核定等级：年月日
f单位工程名称：
闭水试验质量检验评定表
施工单位：
GP9
编号：
序号1
序号1
部位名称
主要工程数量
检查项目第371条
质
量
要
求
污水管道、雨污水合流管道、倒虹吸管、设计要求闭水的其它排水管道，必须作闭水试验。
质量实况
实测项目
允许偏差
各实测点偏差值
应检查合格合格率
点数点数（）123456789101112131415
△倒虹吸管
△D＜700mm
其
不大于
2
它管
△D7001500mm
CJJ390表3722
道
的规定
△D1500mm
施
工平均合格率：

单位
施工员：
评工程技术负责人：定
评定等级：
监平均合格率：

质检员：
理核
年月日定监理工程师：
核定等级：年月日
fGP10
沟槽回填土质量检验评定表
单位工程名称：
施工单位：
编号：
序号12
序号
部位名称检查项目第381条第382条
实测项目
主要工程数量
质
量
要
求
质量实况
在管顶上500mm山区300mm内，不得回填大于100mm的石块、砖块等杂物。
回填时，槽内应无积水，不得回填淤泥、腐植土，冻土及有机物质。
各实测点偏差值
应检合
压实度（轻
查格
型击实）123456789101112131415点点
数数
合格率（）
1
胸腔部分
≥90
2
管顶以上500mm
当
高级路面
年0800m次高级路面
修m路
过渡式路面
∧
高级路面
3
管顶
500mm以上至
按路
8001500mm
槽
次高级路面过渡式路面
高级路面
地面
以＞下1500mm深
次高级路面过渡式路面
度
计当年不修路或农田
∨
≥85
≥98≥95≥90≥95≥90≥90≥95≥90≥85
≥85
施
工平均合格率：

单位
施工员：
评工程技术负责人：定
评定等级：
监平均合格率：

质检员：
理核
年月日定监理工程师：
核定等级：年月日
fGP11
土渠质量检验评定表
单位工程名称：
施工单位：
编号：
部位名称
r