单位工程名称：
部位名称序号检查项目
平基管座质量检验评定表
施工单位：
主要工程数量
质
量
要
求
GP－3
编号：
质量实况
序号
实测项目
允许偏差1
△混凝土抗压必须符合
1
强度
CJJ390附录三的规定
中线每侧10mm
宽度
0
平2基
高程
015mm
厚度
不小于设计规定
管3座
肩宽肩高
10mm5mm
±20mm
蜂窝麻面
4
面积
1
施
工平均合格率：

单位
施工员：
评工程技术负责人：定
各实测点偏差值
应检查合格合格率
23456789101112131415点数点数（）
评定等级：
监平均合格率：

质检员：
理核
年月日定监理工程师：
核定等级：年月日
f单位工程名称：
部位名称序号检查项目
沟槽垫层质量检验评定表
施工单位：
主要工程数量
质
量
要
求
GP－2
编号：
质量实况
序号实测项目
允许偏差
1
2
3
4
5
各实测点偏差值6789101112131415
应检查合格合格率点数点数（）
1
△混凝土抗压强度
必须符合CJJ390附录三的规定
2
高程
015mm
3
中线每侧宽
±10mm
4
厚度
±15mm
施
工平均合格率：

单位
施工员：
评工程技术负责人：定
评定等级：
监平均合格率：

质检员：
理核
年月日定监理工程师：
核定等级：年月日
fGP41
安管（非金属管）质量检验评定表
单位工程名称：
施工单位：
编号：
部位名称
主要工程数量
序号检查项目
质
量
要
求
质
序号
第331条实测项目
管道必须垫稳，管底坡度不得倒流水，缝宽应均匀，管道内不得有泥土砖石、砂
浆、木块等杂物。
允许
各实测点偏差值
偏差
（mm）1234567891011121314
1
中线位移
15
△D≤管1000mm
±10
2
内D＞底1000mm
±15
高程倒虹吸管
±30
相邻D≤
3
管内1000mm
3底错D＞口1000mm
5
施
工平均合格率：

单位
施工员：
评工程技术负责人：定
评定等级：
监平均合格率：

质检员：
理核
年月日定监理工程师：
量
实
况
应检查合格合格率15点数点数（）
核定等级：年月日
fGP5
接口（非金属管道）质量检验评定表
单位工程名称：
施工单位：
编号：
部位名称
主要工程数量
序号12
检查项目第341条第342条
质
量
要
求
承插口或企口多种接口应平直，环形间隙应均匀，灰口应整齐、密实、饱满，不得有裂缝、空鼓等现象。
抹带接口应表面平整密实，不得有间断和裂缝、空鼓等现象。
质
量
实
况
各实测点偏差值
序号
实测项目
允许偏差（mm）
应检查合格合格率点数点数（）
123456789101112131415
1
宽r