护理文书书写规范
为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。一、护理文书书写的基本要求1护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。2护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。4手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
51实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。52进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。53无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。6因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。7护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。8用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
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f二、护理病历书写的主要内容1体温单电子版）2护理记录单电子版）
21护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用）22母婴同室婴儿护理记录单3、入院评估单电子版）31入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）；32产科入院护理评估记录单4输血安全记录单5压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分18分者建立此单）6住院患者跌倒坠床高危因素评估及预防措施记录单（r