学生请假期间安全责任书
学生
，系伊滨区福民巷小学
班在籍学生，该生
因个人原因，需向班主任及学校长期请假，请假期间学生人身安全由
家长负责，与班主任及学校无关。在请假期间，该生及其家长保证该
生不会出现违法、违纪现象。如出现此现象，该生将自动取消学籍。
学生签字：家长签字：班主任签字：德育处主任：2016年12月23日
家长联系电话：
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