外国人体格检查纪录
PHYSICALEXAMINATIONRECORDFORFOREIGNER
姓名Name国籍Natio
ality现在通讯地址
性别Sex出生地址BirthPlace
□男Male□女Female
出生日期DateofBirth


血型
BloodType
照片Photo
Prese
tMaili
gAddress
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或者“是”）
Haveyoueverhada
yofthefollowi
gdiseases？（Eachitemmustbea
swered“Yes”or“No”）
斑疹伤寒Typhusfever□No□Yes
菌
痢Bacillarydyse
tery□No□Yes
小儿麻痹症Poliomyelitis□No□Yes
布氏杆菌病Brucellosis
□No□Yes
白
喉Diphtheria□No□Yes
病毒性肝炎Viralhepatitis
□No□Yes
猩红热Scarletfever□No□Yes
回归热Relapsi
gfever□No□Yes
产褥奇链球菌感染Puerperalstreptococcusi
fectio

□No□Yes
伤寒和付伤寒Typhoida
dparatyphoidfever
□No□Yes
流行性脑脊髓膜炎Epidemiccerebrospi
alme
i
gitis□No□Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全的病毒（每项后面请回答“否”或者“是”）
Doyouhavea
yofthefollowi
gdiseasesordisorderse
da
geri
gthepublicordera
dsecurity？
（Eachitemmustbea
swered“Yes”or“No”）
毒物瘾Toxicoma
ia………………………………………………………………………□No□Yes
精神错乱Me
talCo
fusio
………………………………………………………………□No□Yes
精神病Psychosis：躁狂型Ma
icPsychosis…………………………………………□No□Yes
妄想型Para
oidPsychosis………………………………………□No□Yes
幻觉型Halluci
atoryPsychosis…………………………………□No□Yes
身高
体重
血压
Height发育情况
CMWeight营养情况
KgBloodPressure颈部
mmHg
Developme
t
视力左L
Visio

右R
Nourishme
t矫正视力CorrectedVisio

左L右R
Neck眼Eyes
辨色力
皮肤
淋巴结
ColorSe
ce
Ski

耳
鼻
LymphNodes扁桃体
Ears心
Nose肺
To
sils腹部
Heart脊柱
Lu
gs四肢
Abdome
神经系统
Spi
e
Extremities
NervousSystem
f其他所见OtherAb
ormalFi
di
gs
胸部X线检查ChestXray
Exam
心电图ECG
化验室检查包括血清诊断
LaboratoryExam
（Serodiag
osis）
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：No
eofthefollowi
gdiseasesordisordersfou
dduri
gtheprese
texami
atio

霍乱Cholera黄热病YellowFever鼠疫Plague麻风Leprosy
性
病Ve
erealDisease
开放性肺结核Ope
i
gLu
gTuberculosis
艾滋病AIDS
精神病Psychosis
意见Suggestio

检查单位盖章OfficialStamp
医师签字Sig
atureofPhysicia

日
期
Date
fr