外国人体格检查表
FOREIGNERPHYSICALEXAMINATIONFORM
姓名Name
现在通讯地址
性别Sex
□男Male□女Female
出生日期BirthDayMo
thYear
Prese
tmaili
gaddress国籍或地区Natio
ality
orArea
出生地址BirthPlace
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“是”或“否”）
血型Bloodtype
照片（加盖检查单
位印章）Photo
stampedOfficialStamp
Haveyoueverhada
yofthefollowi
gdiseases
斑疹伤寒
小儿麻痹症
白
喉
猩红热
TyphusfeverPoliomyelitisDiphtheriaSearlefever
Eachitemmustbea
swered“Yes”or”No”
□No□Yes菌
痢Bacillarydyse
tery
□No□Yes布氏杆菌病Brucellosis
□No□Yes病毒性肝炎Viralhepatitis
□No□Yes产褥期链球Puerperalstreptococcusi
fectio

回归热Relapsi
gfever□No□Yes菌感染
伤寒和副伤寒Typhoida
dparatyphoidfever
□No□Yes
流行性脑脊髓膜炎Epidemiccerebrospi
alme
i
gitis□No□Yes
□No□Yes□No□Yes□No□Yes□No□Yes□No□Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）
Doyouhavea
yofthefollowi
gdiseasesordiseasese
da
geri
gthepublicordera
dseve
ty
Eachitemmustbea
swered“Yes”or”No”毒物瘾Toxicma
ia……………………………………………………………………………………□No□Yes精神错乱Me
talco
fusio
……………………………………………………………………………□No□Yes精神病Psychosis躁狂型Ma
icPsychosis………………………………………………………□No□Yes
妄想型Para
oidPsychosis……………………………………………………□No□Yes幻觉型Halluci
atoryPsychosis………………………………………………□No□Yes
身高Height发育情况Developme
t视力Visio
辩色力Colorse
se耳Ears心Heart
厘米CM
左L右R
体重Weight营养情况Nou
shme
t矫正视力Correctedvisio
皮肤Ski
鼻Nose肺Lu
gs
公斤kg
左L右R
血压Bloodpressure颈部Neck眼Eyes淋巴结Lymph
odes扁桃体To
sils腹部Abdome

毫米汞柱mmHg
f脊柱Spi
e
其它所见Otherab
ormalfi
di
gs
胸部X线检查结果（附检查报告单）ChestXrayexamAttachedChestXray
report
四肢Extremities
神经系统Nervoussystem
心电图ECGAttachedECGreport
意见Suggestio
医师签字Sig
atureofphysicia

检查单位盖章OfficialStamp
日期Date
fr