抽查表3老年人健康档案抽查表
机构名称：
镇卫生院社区卫生服务机构
序号
档案1档案2档案3档案4档案5档案6档案7档案8档案9档案10
11姓名
12现住址：填写村和社
13联系电话
14档案属性：1老年人2高血压3糖尿病4重性精神疾病
2老年人健康体检记录真实性核查21回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）22您在过去一年内在镇卫生院（社区卫生服务机构）或村卫生站接受过健康体检吗？①是②记不清或不了解（结束问卷作为失访）③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）
23您在健康体检中接受了以下检查吗？①心电图②抽血化验③体格检查④测量血压⑤测血糖（右侧填写未接受检查的项目）
24您知道健康体检的结果吗？血压血压正常吗？卫生院是否反馈了体检结果。①是②否
25您对他们开展的健康体检服务满意吗？①满意②不满意
26健康体检记录档案是否真实①真实②不真实
3健康体检记录规范性核查
31健康体检记录相应表单及内容是否符合《基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是②否（视为不合格）32是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）①有②没有（视为不规范）①血常规；②尿常规；③肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）；④肾功能（血清肌酐和血尿素氮）；⑤空腹血糖；⑥血脂；⑦心电图
f33健康体检记录表中填写缺空、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项填入右侧表格中，2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）⑴症状⑵血压⑶空腹血糖⑷身高、体重⑸老年人生活自理能力评估生活方式（有评估表）⑹生活方式⑺视力、听力⑻运动功能⑼血常规⑽尿常规⑾肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）⑿肾功能（血清肌酐和血尿素氮）⒀血脂⒁心电图⒂主要用药情况（无健康问题可空项）⒃健康评价⒄危险因素控制⒅无2014年度健康体检表或未录入⒆无2015年度健康体检表
34对于体检发现血压＞14090mmHg但未诊断高血压者应非同日再测2次血压并填写血压记录卡存放健康档案未开展为不合格档案。测得空腹血糖＞70mmolL时，需进一步核实诊断。1有核实记录2没有核实记录（视为不合格档案）
4老年人健康体检记录是否规范：①规范②不规范
5是否符合高危人群管理要求：1符合2不符合
6老年人中医药管理服务核查
61老年人档案中是否有老年人中医药健康管理服务记录表？1是2否（视为未开展中医药管理服务）
62未开r