编号：项核6
老年人健康体检记录核查表
说明：1、本表用于核查老年人健康档案真实性、规范性。2、本表由老年人健康管理项目考核专家负责填写，并对本表真实性负责。3、本表在1对1抽样的基础上通过电话进行核查。4、本表同时对老年人健康体检表记录的完整性进行核查。5、考核结束后项目专家统计考核结果，并填写统计表，经核实签字后于次日800之前交联络员封存。问卷序号11112131415221____________________________基本资料地区：_______________市_______________县区_______________乡社区回答
___________________________________医疗卫生机构档案编号姓名性别_______________①男②女

联系方式____________________________档案联系情况回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（____________）④未联系上结束问卷，作为失访

您个人核查对象有居民健康档案吗？22①有健康档案②记不清或不了解结束问卷，作为失访③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）233档案是否失访档案真实性核查您自己核查对象，在过去的一年内是否接受过社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院的健31康体检服务？①是这些体检服务是免费的吗？①是②不是收费金额及原因__________________②否（视为不真实，结束问卷）①失访结束问卷②不失访（转入真实性核查）
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居民健康档案是否真实老年人健康体检记录规范性核查
①真实
②不真实
健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的要求41①是②否（视为不规范）
f问卷序号42
____________________________是否有健康体检中的辅助检查验单（原件或复印件）①有②没有（视为不规范）
回答
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范①症状43⑤生活方式⑨尿常规14主要用药情况○44是否规范②血压③身高、体重④老年人生活质量能力评估（有评估表）⑦空腹血糖12血脂○16○危险因素控制⑧血常规13心电图○
⑥视力、听力和运动功能⑩肝功能15○11肾功能○健康评价
①规范
②不规范考核日期：年月日
考核人（签字）：
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