2010年护理业务查房记录
科别
责任护士患者姓名参加人员
肝胆外日科期
周敏刘建文主查人员床号
2005429
沈翠华19
主持人
考核人员查房病例
林虹
邹红、张孝琴胆总管结石
周慧芬、邹红、夏国萍、张孝琴、陈朝红、周爱妹、杨娇弟、林虹、沈翠华、胡悦宏周敏、肖艳玲、李扬扬、李淑兰、徐子楠、林进华
业务查房内容：一、主持人（开场白）：林虹老师致词：大家下午好，欢迎护理部领导、各科护士长和各位老师的到来，感谢各位在百忙之中抽出宝贵的时间来参加肝胆外科组织的业务查房。今天我们所查疾病是胆总管结石，由主管护师沈翠华、护士周敏主查。该病例比较常见，具有肝胆外科的特色。希望通过此次的查房，共同提高该类疾病的相关医学知识，学习和了解此类疾病的新进展。希望大家积极参与，多多指导。下面由责任护士周敏汇报简要病史。
二、查房步骤1听：责任护士周敏汇报简要病史
患者，刘建文，女性，岁，44住院号392536，因反复右上腹疼痛五年加重四天于2005年4月22日拟“胆总管结石”收住步行入院。患者原有胆囊炎病史5年，无明显诱因下反复出现右上腹疼痛5年，不剧，天前无明显诱因下再次出现上腹部疼痛，4以剑突下最为明显，呈持续性钝痛，渐加剧，并向后背部放射，伴呕吐寒战，皮肤巩膜黄染，无发热，在当地医院经解痉抗炎治疗后症状好转，为求进一步治疗来我院查B超，示“慢性胆囊炎，胆囊结石，总胆管结石”，血生化示：直接胆红素6umolL，谷丙转氨酶376UL，谷草转氨酶271UL，门诊拟上述诊断收住入院。入院时，神志清，呼吸平稳，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，右上腹及中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，测体温364℃，脉搏76次分，呼吸20次分，血压9864mmHg。医嘱予外科二级护理，普食，术前准备，择期手术。患者否认药物过敏史，否认糖尿病、高血压、肝炎病史。入院后，经充分术前检查及准备于2005年4月26日07：40送手术室。在连硬麻醉下行“胆囊切除、胆总管探查术”。在术中发现胆囊增大，内有一枚0505CM大小的结石胆总管下端有少许流沙样结石左右肝管未见明显结石术中予用胆道镜冲洗流沙样结石。术中出血100ML输液1500ML尿量100ML。于1050术毕返房神志清呼吸平稳腹软腹部创口敷料干燥并予腹带包扎带回胃肠减压文氏孔引流管及留置尿管各一条分别已接一次性引流袋引流在位通畅。测脉搏70次分，呼吸20次分，血压9960mmHg。医嘱予外护一级，禁食，抗炎补液止血治疗。护理上予床头r