苏州市社会医疗保险参保人员大市异地就医结算申请表
参保地
苏州市本级
就医地
个人编号
姓名
性别
公民身份号码
异地居住地址联系电话
邮编
申请项目
□申请异地结算
□变更异地结算□取消异地结算
1．苏州市区社会医疗保险参保人员，长期居住于本市行政区域，但参保地和居住地不
在同一社会保险统筹地区，已办妥居外医疗登记备案手续且未办理门诊特定项目登记手续
的，可至参保地社保经办机构申请办理大市异地就医结算登记手续。苏州市区、吴中区、相
城区、工业园区之间互不实行异地就医结算。
2．企业退休参保人员办妥大市异地就医结算登记手续后，从次年度起不再为其发放医
申保个人账户金额。
请
3．办妥异地就医结算登记手续的参保人员，在参保地定点医药机构和就医地大市异地
人就医定点医疗机构就医时，直接使用参保地发放的社会保障卡划卡结算；在就医地非大市异
须地就医定点医疗机构发生的医疗费用，由本人现金垫付后，在参保地医保结算年度内，凭本知表、居民身份证、原始发票、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等，到就医地社保经
办机构结付报销。大市异地就医（含即时结算、零星报销）费用，按就医地医保目录和参保
地医保待遇政策结付。
4．参保人员需取消大市异地就医结算，或因居住地搬迁至本市其他统筹地区需变更就
医地的，到参保地社保经办机构办理异地就医结算取消申请或变更申请手续。参保人员取消
异地就医结算后，按居外就医规定执行；回参保地居住的，还须办理居外医疗取消手续。
个
本人已阅知以上内容，申请办理苏州大市范围内异地就医结算业务。
人
申
请
申请人签名：
年月日
社保（在职职工需所在单位盖章确认）参保地
关系
社保
所在
经办
单位
机构
意见
意见
（章）
年月日（章）
年月日
说明：1、本表供苏州市区符合大市异地就医结算条件的参保人员办理异地就医结算申请时填写。2、异地就医费用中的自负、自费部分可回单位报销的，请自行与单位确认是否还需单位审核签章。3、本表一式两份，参保人员、参保地社保经办机构各一份。
ffr