徐州市基本医疗保险异地就医人员登记表个人）
单位名称（签章）：单位代码：姓名职业状态“√”异地工作、学习单位名称申请人异地地址申请人联系电话住外时间（1）6个月至1年（联系电话：）（2）1年至2年（联系电话：定点医疗机构名称（签章）年级别申请人（签字）：近期诊疗记录情况：月日级别在职性别退休填表日期：医保卡号异地原因“√”异地迁居异地探亲异地工作学习单位电话邮政编码居住地联系电话）异地工作年月
编
号
报送时间日
异地学习
其他
（3）3年以上（联系电话：
）
定点医疗机构名称（签章）年级别月日
定点医疗机构名称（签章）
住地医疗保险经办机构（签章）
年
月
日
联系电话：年月日
我保证以上填写内容真实无误，并已理解了本表“注意事项”的真实意思。受委托人（签字）：
徐州市医疗保险基金管理中心审核意见年月日字）年月日年月日年月日年中心领导月日基金结算科（签字）医疗服务管理科（签财务审计科（签字）计算机科（签字）
f注意事项：1、此表由申请异地就医人员本人或委托人填写（一式两份），选择当地三所定点医疗机构就医，注明定点医疗机构级别，并加盖定点医院、住地医保经办机构印章。本登记表自批准之日起满6个月后方可申请注销。经核实发现提供材料不真实且情节严重的，发生的费用不予报销，并追究相关单位和有关人员的责任。2、外出工作或学习的人员需提供由本地所属单位和外地单位出具的关于该人员外出工作或学习的证明材料；异地安置的退休人员须由本地所属单位在《登记表》上加盖公章，提供以下之一证明材料：暂住证或异地户籍证明（原件及复印件）；所属单位出具的申请异地就医说明（内容包括：申请人姓名、身份证号码、异地居住理由、异地居住地址、联系人及联系电话）。若为异地探亲，还需提供亲属关系证明及亲属所在单位或者所属社区证明材料；个体申请办理异地就医时，须由本地所属社区、街道办事处在《登记表》上盖章，同时提供以下之一证明材料：暂住证或异地户籍证明（原件及复印件）；异地居住居委会或公安机关出具的居住证明（原件，证明内容包括：申请人姓名、身份证号码、居住理由、居住地址、联系人及联系电话）。3、需转往所选择两家以外的定点医疗机构治疗的，应在转院证明开出时立即通知单位，由单位医保专管员或代理人填写《徐州市基本医疗保险异地人员转诊转院申请表》，到医保中心医管科办理审批备案手r