2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□□□□□□
随访日期
随访方式
1无症状2多饮症3多食4多尿
5视力模糊6感染状7手脚麻木8下肢浮肿
1门诊2家庭3电话□
□□□□□□□□
其他
时间用8位标示
随访日期尽量不同日
注意事项
每年提供至少4次面对面随访、已门诊和家庭随访为主，2017年不用电话随访
许多糖尿病患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填多饮多尿等，工作中应填写病人实际症状。
血压（mmHg）
体重（kg）
体
体质指数
征足背动脉搏动
1未触及2触及
存在是高血压又是糖尿病人群血压应该一致前面是现存体重目标体重（体质指数在正常值范围后面建议体重和前面一样）1850低体重（营养不足），18524正常范围，2428超重，28以上肥胖□足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆
其他
日吸烟量
日饮酒量生
活
运动
方
式指
主食（克天）
导
心理调整
遵医行为
空腹血糖值
辅助检其他检查查

支

两
次周次周
分钟次分钟次

1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
mmolL
糖化血红蛋白
％
检查日期：月日
建议坚决戒烟，填：00如吸烟填前方吸烟量0参照高血压表格此处说明建议运动3～5次周，30分钟次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运动为主。建议休息的病人每天吃主食米面玉米小米荞麦等250300克轻体力劳动者每天350400克重体力劳动者每天450550克
服药后的空腹血糖值，血糖值小于70说明控制良好。
服药依从性药物不良反应
低血糖反应
此次随访分类
药物名称1
用用法用量
药物名称2
药
用法用量
情药物名称3用法用量
况胰岛素
转
原因
诊机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1规律2间断3不服药□按照实际填写，不服药的情况下选择不服药，用药情况栏需要填写指导用药
1无2有
□
1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
28mmolL，多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常
每日次每次mg
每日次每次mg
每日次每次mg种类：用法和用量：
如血糖控制不满意需转诊或二次随访的，填写两周内的日期，不转诊的填写一季度日期
f填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每r