任签字
年月日
年月日
年月日
半月后对计划评估、反馈调整意见
专职安宁护理人员计划书
床位经治医师计划书
家属意见
安宁护士签字
床位医师签字
年月日
年月日家属签字
总护士长签字
病区主任签字
年月日
年月日
年月日
f初步疼痛评估表
病人姓名
性别
年龄
诊断
病历号码
医师
评估护士
评估日期
一、疼痛部位：请标明部位：“内”或“外”以及延伸部位
病房及床号
二、疼痛强度：无痛
痛不欲生
目前疼痛
最疼痛
最轻时
可忍受度
三、疼痛反应：
□逃避按摩□呻吟□愁眉苦脸□屈身□不敢移动
四、疼痛性质
□刺痛
□刀割痛
□钝痛
□间歇痛
□抽搐痛□感觉时常痛□烧灼痛□其他
五、疼痛时间
1多久以前开始疼痛？
2每次疼痛维持时间？
3疼痛频率（多久痛1次）
4一天最痛的时候。
六．什么方法可稍缓解疼痛
□按摩□热敷□冷敷□不动□不触碰□其他
七、什么时候或动作会增加疼痛
□按摩□触碰□移动□饮食□其他
八、疼痛造成的影响
伴随症状（如：恶心等）
睡眠
食欲
活动
情绪（如：愤怒、哭泣、自杀意图等）
注意力
九、治疗计划
十、其他附注
□其他
f安宁病房生命末期临终轨迹评价表
评价项目
评价时间初评周评月评
坐立自主行走
搀扶走
大多卧床卧床及坐靠仅有肢体徐动
行走
15
8
4
2
1
基摄入
正常
150克以下
少量流质少量嗫取
口唇微动
本半流天
15
8
4
2
1
体自理
无
大部分自理
仅能抓勺
全护理
仅会吞咽
能生活
15
8
4
2
1
营养况
无
体重下降
轻度消瘦中度消瘦
重度消瘦
③
15
108
204302
401
脏器况无损伤非重要脏器损伤一个重要脏两个重要脏多个重要脏器
②
15
5
器损伤3器损伤2
损伤1
内水肿④
无
脏
8
下肢浮肿5
全身水肿伴胸、腹水胸、腹水伴呼吸
3
2
限制1
功能神志
清醒8
淡漠眼神呆滞5
嗜睡3
昏睡30①
深度昏迷或回光返照10⑤
尿量
正常
略减
减少400少尿400
无尿100
ml日
2
8001
0
30
20
体温
正常2
发热1
365℃38℃0
36℃
35℃或回光
39℃30返照30
血压
生
命SmmH
体
g
征心率
次分
正常2
正常2
平时值201⑥
大致正常1
100mmHg80mmHg
0
30
100或60130或55
0
30
70mmHg20
HR45次分10
呼吸
正常
后动后促22
平卧时
30或10张口点头样8
次分
8
5
促223
30
10
总分
注①大粗线为限定分数内容，符合1项者初定，符合2项者初定，符合3项者确定，以值小者为准，
如一患者表现为点头呼吸。心率55、次分，体温36℃确定评估r