________卫生院________室社区卫生服务中心肺结核患者督导访视记录表
登记号________________
患者姓名_______性别___年龄___现住址_________________________联系电话：__________诊断结果：1、肺结核：初治复治、涂阴涂阳；2、结核性胸膜炎；3、肺外结核：__________始治日期：______年___月___日；其他：__________督导人员：（村医、家庭成员、志愿者）始治方案：2H3R3Z3E34H3R3；2H3R3Z3E3S36H3R3E3；2H3R3Z34H3R3；管理方式：全程督导、强化期督导、全程管理、自服药。联系电话：__________
督导访视督导访视督导访视结果（患者按要求服药情况、剩患者签名日期方式余药片数量、不良反应情况，等）
访视人备注员签名
注：督导访视方式：1、面视2、电话3、访视4、视频5、其他。不良反应：恶心，呕
吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，耳鸣，皮疹听力下降，肝功能异常，腰痛，关节肿痛，其他_____；是否停药，停（___天）。
化疗管理方式（1全程督导2强化期督导3全程管理4自服药）。
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