肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：编号□□□□□□□□
随访时间随访方式患者类型痰菌情况耐药情况症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降化疗方案用用法1每日2间歇□□2家属2无2一般3差3自服药其他：1门诊1初治1阳性1耐药2家庭2复治2阴性2非耐药3未查痰3未检测
年
月
日□□□□
□□□□□□□
□2散装药4注射剂4其他□□□□□
药
药品剂型督导人员选择
1固定剂量复合制剂3板式组合药1医生1有1良好
家庭居住环境评估
单独的居室通风情况
生活方式评估
吸
饮
烟
酒
地点时间
1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握
支天
两天
取药地点、时间健康教育及培训
服药记录卡的填写服药方法及药品存放肺结核治疗疗程不规律服药危害服药后不良反应及处理治疗期间复诊查痰外出期间如何坚持服药生活习惯及注意事项密切接触者检查下次随访时间评估医生签名
年
月
日
□□□□□□□□□日
2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握年月
1
f肺结核患者随访服务记录表
姓名：
随访时间治疗月序督导人员随访方式症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降吸烟生活方式指导化疗方案用法用药品剂型药1每日2间歇□1固定剂量复合制剂□2散装药3板式组合药4注射剂漏服药次数1无药物不良反应并发症或合并症科别转诊原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1出现停止治疗时间：年月死亡□日丢失□转入耐多药治疗□2有____________1无□□1无2有____________1无2有____________□□1无2有____________1无2有____________□□1无2有____________1无2有____________□□□□□次1每日2散装药3板式组合药4注射剂2间歇□□□□次1每日2散装药3板式组合药4注射剂次2间歇□□□□1每日2散装药3板式组合药4注射剂2间歇□□□□次饮酒支天两天支天两天支天两天支天两天1医生年第月月2家属1医生日年第月月2家属1医生日年第
编号□□□□□□□□
月月2家属1医生日年第月月2家属日
3自服药4其他□1门诊2家庭3r