根本原因分析法（RCA）在护理不良事件中的应用
摘要】目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用。方法通过对1例
护理不良事件的发生，不良事件的根本原因分析，找出近端原因，确认根本原因，
设计及执行行动计划。结果降低了类似不良事件的发生，转变了管理理念。结
论根本原因分析法能提高护理质量，保障患者安全。
【关键词】根本原因分析法护理不良事件护理安全
【中图分类号】R471
【文献标识码】B
【文章
编号】20951752（2014）08035802
在护理工作中，护理不良事件的发生在所难免。在鼓励不良事件上报的同时，
如何分析处理所发生的不良事件，改进防范措施，避免错误的重复发生，也成了
护理安全管理需要努力的方向。根本原因分析法的引入，改变了传统只针对单一
事件做解决，治标不治本的缺点。分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执
行上的咎责，从而找出预防措施，避免类似事件的再发生。
1概述
11根本原因分析法
根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根
本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征，主要做系统及流程问题探讨而
非个人问题。
12根本原因分析法包括以下步骤
121第一阶段：进行RCA前的准备①不良事件的分级。②成立RCA小组。
③情境简述，帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦。④事件相
关资料的收集，包括地点，人员，方法流程，设备，记录。
122第二阶段：找出近端原因①列出可能造成事件的护理程序，执行过程
是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题。②近端列出原因
人为因素、技术因素、设备因素、可控和不可控的外部环境因素其他因素③收
集数据来支持近端原因近端原因反对做即时的干预措施。
123第三阶段：确定根本原因①列出事件相关的组织和系统分类人力资源
系统、信息管理系统、环保设备管理系统组织领导及沟通系统，）②从系统因
素中筛选出根本原因。
124第四阶段：设计及执行行动计划①制定降低分线的战略，形成改进措
措施；②实施改进方案；③评价改进后的后果，采取补充行动。
2案例应用
对1例护理不良事件应用根本原因分析法进行分析，确认根本原因，找出预
防措施，避免类似事件的再次发生。
21患者女，入院诊断：G1P0孕343周，重度子痫前期、低蛋白血症。手
术前因重度子痫前期，血压持续在160180110100mmHg，持续使用血管活性药：
硝酸甘油10mg酚妥拉明20mg09NS50ml，注射泵泵入，24小时不间断。在术
后第三r