天早上0800护士长查房时发现中班拔掉的外周静脉发生静脉炎，按照外
周静脉炎评估表，确定为Ⅲ度。发现后立即采取措施：50硫酸镁地塞米松
10mg湿热敷，每日2次，喜辽妥外涂，每日3次，第3天金黄散外敷。出院前，
术后第6天，静脉炎的面积，225cm降至31cm。5天后电话随访痊愈。
22进行根本原因分析
221RCA前的准备
f①伤害级别定性为1级中度伤害。②成立RCA小组：护士长、专科护士、带教老师、主管护师、责任护士。③收集病例相关资料，进行访谈。访谈对象：⑴、执行护士：用药前静脉是否评估、交接班如何交接。⑵、责任护士：一级护理交接流程、血管活性药物的注意事项、静脉炎评估预处理、静脉留置针使用注意事项。⑶病人：手术后第二天翻身次数增加，起床活动使用了手臂力量；血管通透性、低蛋白血症、肥胖等。
222找出近端原因1、责任护士巡视质量不达标；交接班护士床旁交接没有认真关注血管活性药及留置针的注意事项。
2、执行护士拔除堵塞的留置针时没有及时评估3、责任护士无深刻理解交接班制度及工作流程落实的重要性223确认根本原因①一级护理制度及工作流程落实不到位，无绩效考核机制制约。②对留置针使用注意事项和引起静脉炎的预防处理没有进行持续性的培训。③无特殊用药及留置针巡视标准。224设计及执行改善行动①加强全体责任护士对分级护理、交接班制度及工作流程的再次学习，提高其认识，并与绩效挂钩。
②加强对护士的培训，复习血管活性药及留置针使用注意事项，评估容易发生静脉炎的高危人群，做到重点交班，班班床边交接，护理单交接，帮助提高其
发现问题、处理问题能力。
③制定留置针及血管活性药的巡视流程与标准。3讨论31降低了类似不良事件的发生通过上述活动整改，措施、流程落实后，从2013年10月至2014年2月，一共有27例同样病人使用同样的药物，其中有3例发生静脉炎，经积极处理没有影响，其他都未发生静脉炎。根本原因分析法是以科学证据为基础，通过深入
调查，认真分析，找出根源问题，从工作流程，完善制度上制定和执行切实可行
的整改措施，减少类似不良事件的再次发生。
32转变了传统的管理理念传统的管理理念常将护理不良事件的原因归咎与护理人员的个人行为错误。
但绝大多数事件的发生，往往不是一个人或一个环节的护理缺陷，而是众多环节
中某一个或几个因素发生改变所致，既包括了个人因素，也存在着系统因素。
RCA就是着眼于改进系统，而不再是惩罚个人，协助找出工作流程中及系r