住院病历质量考核评分表
科别
项目
姓名
内容
性别
年龄
标准
住院号
扣分标准
得分
分
首页有项必填。病历楣栏项51、首页各项必填,空项或填写不全每
目齐全。首
病历在入院后24小时内完成页
要求记到时、分。及楣栏
简明扼要不超过20个字体现
项减02分,3项以上扣2分;填写
错误每项减12分
2、缺传染病上报标记减1分3、病历中楣栏未按规定填写每处减02分4、缺各级医师签名或代签每处减05分,5、签名潦草难认每处扣0.5分,修改超过6个字以上扣2分。6、入院病历超过24小时未完成扣1分;患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分;51、主诉不能导出第一诊断减12分,
出:症状部位时间。能
主诉不完整(包括症状或体征及其持
导出第一诊断。主诉
续时间)减2分;2、症状体征、时间缺一项扣1分;3、诊断代主诉(确无症状者除外)减
病与主诉相关、相符,有鉴别史诊断资料,反映主要病症的5
发展、变化过程,重点突出,层次分明,概念明确,运用术语准确。既往史、个人史、
2分
4、应简明扼要,主诉冗长减1分,描
述欠准确减12分,
2
1、病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清,每
处减1分,主要症状发生、发展、变
化过程(包括院外检查、诊疗情)况)
描述不清减2分
2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2
分;
3、不能反映主要疾病发展变化过程扣
3分;
4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要
阴性症状、体征记录减2分,若有重
要遗漏减2分;
f月经史、生育史、家庭史齐
5、五史缺一项扣2分,记录或描述不
全,传染病应有流行病史,
全减12
小儿应有喂养史。
体一般检查项目齐全。各系统151、生命体征四项每缺一项减05分,
检检查齐全。
一般体检项目缺一项减1分;遗漏舌
有专科或重点检查。
象、脉象每项减2分
2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣
1分;
3、遗漏专科、重点检查扣2分,遗漏
与诊断有关的阳性体征扣5分;
4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣
5分。
诊确切、依据充分。主次排列51主要诊断错误扣5分,诊断不确切、
断有序。
依据不充分扣2分;
应有的辅助检查及检验齐
2诊断不及时减1分;
全。
3次要诊断中有重要遗漏减1分;
4诊断主次排序不当减1分;
1首次病程记录必须由经首治医师或值班医师书写首次
病程记录8小时内完成,按
次规定注明记录时间。2首次病程记录中必须有
病
中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型
鉴别r