住院病历质量考核评分表
科别
项目
姓名
内容
性别
年龄
标准
住院号
扣分标准
得分
分
首页有项必填。病历楣栏项51、首页各项必填，空项或填写不全每
目齐全。首
病历在入院后24小时内完成页
要求记到时、分。及楣栏
简明扼要不超过20个字体现
项减02分，3项以上扣2分；填写
错误每项减12分
2、缺传染病上报标记减1分3、病历中楣栏未按规定填写每处减02分4、缺各级医师签名或代签每处减05分，5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；51、主诉不能导出第一诊断减12分，
出：症状部位时间。能
主诉不完整（包括症状或体征及其持
导出第一诊断。主诉
续时间）减2分；2、症状体征、时间缺一项扣1分；3、诊断代主诉（确无症状者除外）减
病与主诉相关、相符，有鉴别史诊断资料，反映主要病症的5
发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、
2分
4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描
述欠准确减12分，
2
1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每
处减1分，主要症状发生、发展、变
化过程（包括院外检查、诊疗情）况）
描述不清减2分
2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2
分；
3、不能反映主要疾病发展变化过程扣
3分；
4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要
阴性症状、体征记录减2分，若有重
要遗漏减2分；
f月经史、生育史、家庭史齐
5、五史缺一项扣2分，记录或描述不
全，传染病应有流行病史，
全减12
小儿应有喂养史。
体一般检查项目齐全。各系统151、生命体征四项每缺一项减05分，
检检查齐全。
一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌
有专科或重点检查。
象、脉象每项减2分
2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣
1分；
3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏
与诊断有关的阳性体征扣5分；
4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣
5分。
诊确切、依据充分。主次排列51主要诊断错误扣5分，诊断不确切、
断有序。
依据不充分扣2分；
应有的辅助检查及检验齐
2诊断不及时减1分；
全。
3次要诊断中有重要遗漏减1分；
4诊断主次排序不当减1分；
1首次病程记录必须由经首治医师或值班医师书写首次
病程记录8小时内完成，按
次规定注明记录时间。2首次病程记录中必须有
病
中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型
鉴别r